高額な医療を受けたとき

入院などの高額な医療を受けた(受ける)ときは

入院や手術などで医療費が高額になったときは、高額療養費が支給されます。
また、入院などで高額な医療費が見込まれる方は、事前に限度額適用(・標準負担額減額)認定証の申請をしていただくと、窓口負担分を抑えることができます。

高額療養費

高額療養費は、高額な医療を受けたときや、1カ月の医療費が高額になったときに、後で申請をいただくと、自己負担限度額を超えた窓口負担額を支給するものです。
70歳未満の方と高齢受給者証を持つ70歳以上の方と自己負担限度額が違います。

70歳未満の方の高額療養費

同じ医療機関で、同じ診療科目の医療費(ひと月単位)の自己負担金額が高額になったときに、下の限度額を超えた分が支給されます(高額療養費)。
支給額は医療機関からの診療明細をもとに計算されます。 また、同一世帯で21,000円以上の自己負担限度額を同じ月内に支払った場合は、21,000円以上の自己負担額を合算して限度額を超えたときには、限度額を超えた分を支給します(高額療養費の世帯合算)。 
高額療養費の支給要件に該当した方には、医療を受けた月から約3カ月遅れで支給申請のご案内を郵送します。申請には領収書とはんこ、振込先の口座情報が必要になります。

自己負担限度額(70歳未満)

自己負担限度額(70歳未満)の表
所得区分 3回目まで 4回目以降
ア・基準総所得額901万円超 252,600円+(医療費‐842,000円)×1% 140,100円
イ・基準総所得額600万円超~901万円以下 167,400円+(医療費‐558,000円)×1% 93,000円
ウ・基準総所得額210万円超~600万円以下 80,100円+(医療費‐267,000円)×1% 44,400円
エ・基準総所得額210万円以下 57,600円 44,400円
オ・住民税非課税世帯 35,400円 24,600円
  • 基準総所得額=前年の総所得額など-基礎控除33万円。
  • 医療費とは、保険診療による医療費の額で、いわゆる10割の額です。
  • 4回目以降とは、過去12カ月間に、1つの世帯での高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目からの限度額です。

例えば

入院し、保険診療で1,000,000円の医療費を受けた場合(3割負担、所得区分「ウ」の方の場合)

  • 窓口の負担(3割)は300,000円・・・食事代や室料差額などは含みません。
  • 自己負担限度額は87,430円

式:80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円

  • 高額療養費は212,570円

式:300,000円-87,430円=212,570円

70歳以上の高齢受給者証をお持ちの方の高額療養費

70歳以上の方それぞれの同一の月内の外来や入院の自己負担額を合算し、限度額を超えた場合、超えた分が支給されます。
外来と入院が同一の月内にあった場合、外来(通院)の限度額を適用したあと外来+入院(世帯単位)の限度額を適用します。高額療養費の支給要件に該当した方には、医療を受けた月から約3カ月遅れで支給申請のご案内を郵送します。
申請には領収書とはんこ、振込先の口座情報が必要になります。

自己負担限度額(70歳~75未満)

自己負担限度額の表 (平成30年8月から)
所得区分 外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
現役並み
所得者
3(課税所得690万円以上) 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
2(課税所得380万円以上) 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
1(課税所得145万円以上) 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
一般 18,000円 57,600円
低所得者2 8,000円 24,600円
低所得者1 8,000円 15,000円

 

  • 現役並み所得者とは高齢受給者証の自己負担割合が3割の方です。
  • 低所得1とは同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が控除などを差し引きすると0円となる方です。
  • 低所得2とは同一世帯の世帯主および国保加入者が住民税非課税で低所得1以外の方です。
  • 一般とは、課税所得145万円未満で低所得者1、2以外の方です。
  • 医療費とは、保険による医療費の額で、いわゆる10割の額です。
  • 一般の方の年間(8月から翌年7月)の限度額は144,000円です。
  • 現役並み所得者1は、過去12か月以内に限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円です。
  • 現役並み所得者2は、過去12か月以内に限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は93,000円です。
  • 現役並み所得者3は、過去12か月以内に限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は140,100円です。

例えば

A医院で4,000円、B病院に3,000円、C薬局で6,000円、D歯科医院で3,000円の保険診療を通院(外来)で受けた場合(一般の方の場合)

  • 窓口の負担額の合計は16,000円
  • 高額療養費の額は4,000円

式:16,000円-12,000円=4,000円

例えば

A医院で4,000円、B病院に3,000円、C薬局で6,000円、D歯科医院で3,000円の保険診療を通院(外来)の自己負担を払い、その他にも同じ月に、入院によりB病院で30,000円の保険診療の自己負担をした場合(一般の方でのとき)

  • 窓口の通院の自己負担額の合計は16,000円 入院を足すと46,000円
  • 高額療養費の額は4,000円

外来の式:16,000円-12,000円=4,000円
入院+外来の式:46,000円-44,400円=1,600円
外来のみで計算した方が高いので、外来のみを適用する。

限度額適用(・標準負担額減額)認定証

70歳未満の方が入院などで高額な医療を受ける予定がある場合、限度額適用(・標準負担額減額)認定証の交付をあらかじめ受けておくと、その世帯の所得の状況により、医療機関での窓口負担額を抑えることができます。
限度額適用認定証は1カ月の医療費の自己負担限度額を表記するもの、減額認定証は市民税非課税世帯において1食あたりの食事代負担額を減額するものです。
限度額認定証を利用いただくと、高額療養費に相当する額を差し引いた金額が自己負担限度額となり、これを超える診療の負担金は、医療機関が保険に請求します。

交付申請に必要なもの

  • 保険証
  • はんこ

国保税に滞納があると限度額適用(・標準負担額減額)認定証の交付が受けられないことがあります。

例えば

入院し、保険診療で1,000,000円の保険診療を受けた場合(3割負担、所得区分「ウ」の方の場合)

保険証のみで診療を受けた場合

  • 限度額認定証を提出しないときの保険診療の窓口負担は300,000円(食事代や室料差額などは含まない)ですが

限度額認定証を一緒に提出していた場合

  • 高額療養費の自己負担限度額は87,430円


計算式:80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円

300,000円との差額の212,570円は、医療機関が国民健康保険に請求します。

この記事に関するお問い合わせ先

国保年金課 国保係
〒410-1192 静岡県裾野市佐野1059 裾野市役所1階
電話:055-995-1814
ファクス:055-995-1799

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更新日:2018年08月01日