様式第４号（第10条関係）
令和　　年　　月　　日
裾野市長　様　　　　　　　　　　　申請者
住所	〒410-
裾野市	
氏名		
電話番号		
内定通知日	令和　　年　　月　　日	
補助限度額	円	
裾野市省エネ家電買換え補助金交付申請書
裾野市省エネ家電買換え補助金交付要綱第 10 条第１項の規定により、次の通り関係書類を添えて申請し、請求します。
記
１ 購入家電 	（どちらかに○）　　エアコン  ・  電気冷蔵庫 	
２ メーカー 		
３ 機種型番 		
４ 省エネ基準達成率 	        　　    ％ 	
５ 購入日 	令和 　  年 　  月  　 日 	
６ 設置完了日 	令和   　年  　 月  　 日 	
７ 補助対象経費
（税抜）	円 	•	対象家電製品の本体購入費のみとし，設置工事費，設置に必要な部品代，消費税，家電リサイクル料金を除く。 
•	値引きがある場合は値引き後の金額を本体購入費とする。 	

８　振込口座	金融機関名		
	店名		
	種別	普通・当座	口座番号		
	フリガナ		
※	他の団体から補助を受けた省エネ家電製品は本事業の対象となりません。 
※	事前申込した製品から変更は可能ですが、補助対象製品であるか確実に確認してください。 
※	事前申込書に記入した購入予定金額から実際の購入金額が上回った場合でも、交付内定通知書に記載する「補助限度額」以内の補助金交付となります。 
※	購入時に値引きがある場合は、値引き後の金額から交付額を決定します。
裏面も記入してください
以下、裾野市記入
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補助金交付申請額兼請求額	円    ※この欄には記入しないで下さい	

＜添付書類＞　チェック欄に「✓」を入れてください。
□	領収書又はレシートの写し（購入日，購入した店舗及び所在、家電製品名、機種名（型番）、本体購入費，購入額明細が記載してあるもの） 	
□	メーカーが発行する保証書の写し
（販売店が発行するメーカー保証書又は保証書添付用レシート） 	
□	買換え後の家電の設置状況がわかる写真 	
□	家電リサイクル券（排出者控え）の写し 	
□	補助金振込先の口座情報がわかる資料
（口座の通帳またはキャッシュカードの写し等）	

＜申請に係る同意・誓約事項＞
申請にあたり次の事項に誓約・同意します。 

•	購入した対象省エネ家電製品は，居住する裾野市内の自宅に設置し，補助金の交付の目的に反して使用し，譲渡し，交換し，貸付，又は担保にしません。 

•	配達記録の残らない方法で申請書兼請求書を郵送する場合において，申請書兼請求書の不着について裾野市は責任を負いません。その場合，申請書兼請求書が裾野市に到着したか確認がとれないことをもって補助金の交付が行われないことに同意します。