様式第１号（第５条関係）

浄化槽設置整備事業補助金交付申請書
　　　年　　月　　日
裾野市長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
住　　所　
申請者　氏　　名　
電話番号　

  浄化槽設置整備事業補助金の交付を受けたいので、裾野市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

交付申請額	                     　　　　   円	
設置場所	裾野市	
種類及び構造	メーカー		型式		
	人槽	人槽	処理方法	方式	
建築物の所有者	1．本人　　2．共有（　　人）　　3．その他（　　　　　　）	
建物の用途	専用住宅　（居住部分の延べ床面積     　    　 ㎡）
          （その他の延べ床面積      　    　  ㎡）	
予定工期	　　　　　　年　　月　　日 から　　　　年　　月　　日 まで	
放流先	1．側溝　　2．河川　　3．その他（　　　　　　）	
施工業者	住所又は所在地　
氏名又は名称　
電話番号　	
添付書類
⑴	審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し
⑵	設置場所の案内図
⑶	建築物の平面図（併用住宅は居住部分面積とその他面積が確認できるもの）及び浄化槽配置配管図（計画図面）
⑷	全国浄化槽推進市町村協議会が交付する浄化槽登録証の写し
⑸	登録浄化槽管理票(C票)
⑹	浄化槽の仕様書
⑺	浄化槽設置工事費見積書の写し
⑻	浄化槽設置工事請負契約書の写し
⑼	浄化槽の工事監督を実施する者の浄化槽設備士免状の写し（浄化槽法附則第7条の規定に該当する者で浄化槽設備士免状の交付を受けていない者にあっては、同条に規定する講習会の課程を修了した旨を示す書面の写し）
⑽	浄化槽施工業者の契約不適合責任に関する覚書の写し
⑾	既設のみなし浄化槽又は既設のくみ取り便槽を使用していることが確認できる書類(転換の場合に限る。)
⑿	市税の滞納がないことの証明書(申請日前2箇月以内に発行されたもの。)
⒀	前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類
※市使用欄	
補助区域	財源	
ア・イ	国補助
市単独