様式第６号（第９条関係）

浄化槽設置整備事業実績報告書
　　　年　　月　　日
裾野市長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
住　　所　
申請者　氏　　名　
電話番号　

　　年　　月　　日付け裾市生第　　　号により補助金交付決定を受けた事業が完了したので、裾野市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。

設置場所	裾野市	
種類及び構造	メーカー		型式		
	人槽	人槽	処理方法	方式	
建築物の所有者	1．本人　　2．共有（　　人）　　3．その他（　　　　　　）	
建物の用途	専用住宅　（居住部分の延べ床面積     　    　 ㎡）
          （その他の延べ床面積      　    　  ㎡）	
工期	　　　　　　年　　月　　日 から　　　　年　　月　　日 まで	
放流先	1．側溝　　2．河川　　3．その他（　　　　　　）	
事業経費	総　額	補助金	自己資金	その他	
	円	円	円	円	
施工業者	住所又は所在地　
氏名又は名称　
電話番号　	
添付書類
⑴	浄化槽保守点検事業者との業務委託契約書の写し
⑵	浄化槽清掃事業者との業務委託契約書の写し
⑶	浄化槽法第７条及び第１１条に規定する水質に関する検査の依頼書の写し
⑷	浄化槽の設置前、施工中及び設置後の写真
⑸	浄化槽設備士が記載した設置工事の確認検査表
⑹	浄化槽廃止届出書の写し
⑺	浄化槽配置配管図(申請時から変更がある場合に限る。)
⑻	前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

以下、市記入欄

上記の報告について、完了検査の結果適正であることを認めます。

　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　検査員　職氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　立会者　職氏名　　　　　　　　　　　　　㊞