様式第10号（第17条関係）

認定低炭素建築物新築等計画に基づく建築物の新築等の工事を取りやめる旨の申出書
年　　月　　日
裾野市長　様
認定建築主の住所又は
主たる事務所の所在地
認定建築主の氏名又は名称
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　

認定低炭素建築物新築等計画に基づく新築等の工事を取りやめたいので、次のとおり申し出ます。

１．低炭素建築物新築等計画の認定番号

２．低炭素建築物新築等計画の認定年月日

３．認定建築主の氏名又は名称

４．認定に係る建築物の位置

５．取りやめの理由

※ 受 付 欄	※　備　考 欄	

注意　１　※印の欄には、記入しないでください。
　　　２　申出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。