様式第３号(第４条の２関係)
高齢者バス・タクシー利用助成券交付拒否の届出書	

	市受付印		

　　　裾野市長　様

　　1　私は、「裾野市高齢者バス・タクシー利用助成券」の交付について拒否することを、ここに届け出ます。
　　2　本届出により、「裾野市高齢者バス・タクシー利用助成券」の交付を拒否する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付し提出します。

　　　　　　年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者連絡先　　　　　　(　　　　)　　　　　　　　

本人確認書類添付箇所

※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し