様式第12-1号（第19条関係）（工事監理者の場合）

認定低炭素建築物新築等計画に基づく建築物の新築等の工事完了報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　　裾野市長　　様

認定建築主の住所又は
主たる事務所の所在地
認定建築主の氏名又は名称
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　認定低炭素建築物新築等計画に基づく建築物の新築等の工事が完了したので、報告します。

　１．認定低炭素建築物新築等計画の認定番号
　　　　
　２．認定低炭素建築物新築等計画の認定年月日
　　　　　
　３．認定に係る建築物の位置

　４．工事着手日

　５．工事完了日

　６．認定低炭素建築物新築等計画に基づく建築物の新築等の工事が完了したことを確認した工事監理者
　　（　　級）建築士（　　）登録第　　　　　　　号
　　　　　　　住　所
　　　　　　　氏　名
　　（　　級）建築士事務所（　　）知事登録第　　　号
　　　　　　　所在地
　　　　　　　名　称

　７．建築基準法の規定による検査済証の発行日及び番号

※ 受 付 欄	※特記欄	

	
注意　１　※印の欄には、記入しないでください。
　　　２　報告者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
３　１欄及び２欄は、変更認定を受けている場合は直近の変更認定について記載してください。
４　「認定低炭素建築物新築等計画に基づく建築物の新築等の工事が行われた旨の確認書（様式第11-1号）」の写し（別添の工事写真を含む。）及び建築基準法の規定による検査済証の写しを添付すること。