様式第３号（第４条関係）
景観計画区域内における行為の変更届出書

　　年　　月　　日

裾野市長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　景観法第１６条第１項の規定による届出に係る事項を変更するので、同条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

当初の届出日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
行為の場所	裾野市	
変更部分に関する行為の期間	着手予定日

　　　　年　　　月　　　日	完了予定日

　　　　年　　　月　　　日	
変更の内容	（変更前）	
	（変更後）