様式第2号(第4条、第7条関係)

誓約書

　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第25条の3第1項第3号イからヘ　までのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

　　年　　月　　日

申請者　　　　　　　　　　　　　　

氏名又は名称　　　　　　　　　　印

住所　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　

　裾野市長　村田　　悠　様