様式第１号（第５条関係）

裾野市猫の去勢・不妊手術補助金交付申請書兼実績報告書

　年　　　月　　　日　

　　裾野市長　　　　様

郵便番号　　　　　－　　　　　　　　　　　　
住　　所　裾野市　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
裾野市猫の去勢・不妊手術補助金交付要綱第５条の規定により、補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。
補助申請額	円	
性別	雄・雌	
種類	　	
毛色	　	
個体識別名
(個体がわかるような特徴等）	　	
手術実施動物病院	　	
手術実施年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
種別	　飼い主のいない猫　・　地域猫	
※　市への補助金申請は、手術実施後６０日以内に申請してください。
※　裏面も記入し施術後の写真を添付してください。
【補助金申請　必要書類】
(１)補助金交付申請書(様式第１号)
(２)去勢・不妊手術処置証明書（様式第２号）
(３)去勢・不妊手術処置に係る領収書の原本

(裏　面)
誓　約　書
　　　　　　　　住　　所　裾野市　　　　　　　　　
申請者　　氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　

飼い主のいない猫に対し、去勢・不妊手術を実施したので申請にあたり次の事項を誓約します。
１　申請する猫は、飼い主のいない猫です。
２　申請する猫について、問題が発生した場合には、申請者が責任を負い、誠意を持って問題解決に努めます。
３　申請する猫に対し、去勢・不妊済みの証明として耳カットを実施しました。
４　申請する猫は、元の場所に戻すか、飼い主となる者を探すよう努めます。
主な生息地	裾野市	
　飼い主のいない猫と判断した理由（該当項目の○印を記入。その他に関しては具体的に記入してください。）
 　　 (　　　)　首輪をしていない
　 　(　　　)　雑種である（見た目が純血種でない）
　 　(　　　)　見かけてから１ヶ月以上経過している
　 　(　　　)　人に慣れていない
　 　(　　　)　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
上記の記載事項に相違ないことを確認します。
確認者	住所	裾野市	
	氏名	印　　	
	電話番号		
注）確認者（市内に居住する者で、申請者と世帯を別にする者に限る）の署名・押印が必要です。
去勢・不妊手術を実施した猫の写真を添付してください。
注）猫の全身及び耳カットの状況が確認できるもの