様式第７号（第８条関係）
（表）
景観計画区域内における行為の通知書
年　　月　　日　　
裾野市長　　様
届出者	住　　所	
住　所

氏　名

報告者

法人にあっては、その
主たる事務所の所在地	
	氏　　名	法人にあっては、その
名称及び代表者の氏名	
	電話番号		

景観法第１６条第５項の規定により、次のとおり通知します。
代理者	所在地
氏名
事務所名
電話番号	

	
設計者	所在地
氏名
事務所名
電話番号	

	
工事施工者	所在地
氏名
営業所名
電話番号	

	
場所	行為の場所	裾野市	
	都市計画区分	□市街化区域　　　□市街化区域外	
行為の種類	建築物	用途		
		□ 新築　□ 増築　□ 改築　□ 移転
□ 外壁の１／５以上の変更（□ 修繕　□ 模様替え　□ 色彩の変更）
□ 太陽光パネルの設置	
	工作物	種類		
		□ 新設　□ 増築　□ 改築　□ 移転
□ 外観の１／５以上の変更（□ 修繕　□ 模様替え　□ 色彩の変更）
□ 土地に自立した太陽光パネルの設置	
行為の期間	着手予定日　　　　　年　　月　　日	完了予定日　　　　　年　　月　　日	

（裏）
建築物の設計又は施行方法
	今回通知部分	既存部分	合計	
敷地面積	㎡	㎡	㎡	
建築面積	㎡	㎡	㎡	
延べ面積	㎡	㎡	㎡	
最高の高さ	ｍ	ｍ	建ぺい率	％	
軒高	ｍ	ｍ	容積率	％	
階数	地上　　　　階　　　地下　　　　階	
構造	造（一部　　　　　　　　　　造）	
	仕上げ（材料・方法）	色彩（マンセル値）	
屋根			
外壁			
色彩基準による制限を超える外壁の部分
（該当する部分がある場合は、記入すること。）	方向	色彩制限を超える外壁部分の見付面積（注1）	外壁部分の全見付面積（Ａ）	（Ａ）×１／１０	
	東立面	㎡	㎡	㎡	
	西立面	㎡	㎡	㎡	
	南立面	㎡	㎡	㎡	
	北立面	㎡	㎡	㎡	

工作物の設計又は施行方法
高さ	　　　　　　　　　　ｍ　　（加えて橋梁等の場合、橋長　　　　　ｍ）	
構造	造（一部　　　　　　　　　　造）	
	仕上げ（材料・方法）	色彩（マンセル値）	
基本部分			
色彩基準による制限を超える外観の部分
（該当する部分がある場合は、記入すること。）（注2）	方向	色彩制限を超える部分の見付面積（注1）	方向の全見付面積
（Ａ）	根拠
（法律名又は素材名）	
		㎡	㎡		
		㎡	㎡		
		㎡	㎡		
		㎡	㎡		

（注1）素材本来の色彩部分は除く。
（注2）工作物のアクセントカラーは、景観計画で認められていません。